從《中國機長》淺談質量管理

電影《中國機長》根據2018年5月14日四川航空3U8633航班機組成功處置特情真實事件改編：機組執(zhí)行航班任務時，在萬米高空突遇駕駛艙風擋玻璃爆裂脫落、座艙釋壓的極端罕見險情，生死關頭，他們臨危不亂、果斷應對、正確處置，確保了機上全部人員的生命安全。

影片全景展示了機組執(zhí)行航班任務的前期準備，執(zhí)行過程的管控細節(jié)，特情事件發(fā)生后機組的處置，地面管理團隊的配合應對。在筆者看來，這是一堂生動的質量管理案例教學，涵蓋了質量策劃，質量控制，質量異常處理，管理支持系統等。筆者將以質量工程視角剖析不同影片片段所折射的質量管理內涵，由此擴展淺談質量管理工具方法。

航前準備----質量策劃(Quality Plan).

場景一，機長，副機長，副駕駛，航前準備會通報本次航班的背景信息，高高原航行，氣象信息顯示航線上有高原云團移動。

場景二，機長提醒飛行副駕駛，"當你認為沒有錯誤的時候，錯誤就會來找你。（風險管理risk management）。

場景三，乘務組，航前準備會，演練應急處置流程。乘務長重點提醒升艙乘務員。(標準處置流程)。

以上場景中的準備活動，機組成員執(zhí)行了詳實的客戶需求搜集，提前識別了相關的風險并制定了風險預防規(guī)避對應方案，有效執(zhí)行了風險管理。風險意識，安全意識時時放在心頭，標準處置流程例行演練形成條件反射，肌肉記憶。整理如下表所示

這不就是典型的質量策劃？

那么我們在產品，過程或服務開發(fā)中如何執(zhí)行質量策劃？筆者在這里簡略介紹質量策劃流程步驟與應用工具。

識別質量策劃的輸入, 重點關注識別客戶需求以及現有/過往產品重大質量異常案例的lesson learnt，現有/過往產品的復盤經驗總結。使用VOC（客戶的聲音），通過問卷調查，電話訪問，客戶訪談，焦點小組，大數據分析（客戶投訴抱怨，客戶咨詢，競爭對手數據，競品數據等），外購行業(yè)咨詢報告等等，收集整理客戶的需求，廣義上的客戶聲音，包含了客戶的產品服務需求與期望，法律法規(guī)要求。使用Kano模型對用戶需求分類和優(yōu)先排序

將客戶關鍵需求轉換為產品功能工程特性(在此不詳細展開)，使用工具：質量功能展開（Quality function deployment）。

識別新的，獨特的，異性的，困難的產品功能工程特性，進行重點關注，提前識別潛在的風險，執(zhí)行相關的預防規(guī)避措施，將風險有效管理起來，使用工具：NUDD（NUDD：new-unique-different-difficult，新獨異難）。

執(zhí)行潛在失效模式與影響分析(pFMEA: potential failure mode and effects analysis)，提前識別產品功能/產品過程/服務過程的潛在風險，并進行風險評估，執(zhí)行預防規(guī)避管理，降低風險水平。

面向x的設計(Design For x,其中x：manufacturing，cost，reliability，test，service, etc.)，設計或者服務方案的實施受到工藝，制造，裝配，檢驗，法律法規(guī)，維護，成本，可靠性等等諸多因素限制，面向x的設計是為了滿足顧客對產品服務全壽命周期的所有要求，針對性在設計中進行綜合考量。

綜上，形成質量策劃輸出，并在后續(xù)流程中持續(xù)的跟蹤閉環(huán)管理。

質量策劃(quality plan)相關應用工具總結如下：

航班執(zhí)行--質量控制(Quality control)

場景四，機長，副機長，副駕駛，機上檢查，繞機機務檢查

場景五，乘務組機上檢查，餐食檢查，確認無特殊餐食要求。

場景六，機長，乘務長確認檢查正常，允許上客

場景七，乘務組，安全教育培訓，提醒要求乘客系好安全帶，手機進入飛行模式。

場景八，乘務長，安全返航著陸按標準程序開機艙門；

場景九，乘務長處理頭等艙乘客粥和面的需求。

場景十，遭遇氣流前，提前告知乘客

以上的場景，展現機組與乘務組按照標準程序進行飛行前檢查（checklist），飛行前的乘客/客戶教育訓練，保證每一位乘客/客戶知曉并執(zhí)行安全要求(播放安全影片，系好安全帶，起飛前手機進入安全模式)，遭遇氣流前，告知乘客，有效溝通，良好的乘客/客戶管理。這些活動真正體現了質量控制的精髓：有效的按照標準作業(yè)程序執(zhí)行落地（SOP standard operation procedure），盡可能的縮小過程變異，避免過程異常發(fā)生，客戶管理：聚焦客戶滿意，有效溝通。

在筆者看來，質量控制又分為產品開發(fā)過程管理，產品和服務過程管理，以下針對性分別簡單闡述其控制管理的要點。

產品開發(fā)過程管理：接續(xù)產品質量策劃過程輸出質量標準要求（含部件功能特性，工程設計規(guī)格等等質量目標要求），動態(tài)執(zhí)行D/P FMEA程序，識別潛在失效模式，分析其影響并執(zhí)行預防規(guī)避措施，定義產品開發(fā)管理程序，明確各階段（設計開發(fā)，驗證，認可，發(fā)布等節(jié)點）的開發(fā)驗證活動與評審通過標準。完備完善各個階段測試項目、測試案例，測試標準，測試樣本量。嚴格按照標準程序有效執(zhí)行落地。

產品生產/服務過程管理，明確定義變更管理程序，明確定義不合格品的處置程序，明確定義質量異常處置程序，以PFMEA以及設計規(guī)格為輸入，制定詳細的產品過程控制計劃，嚴格執(zhí)行。物料嚴進嚴出。所有崗位制定標準作業(yè)指導書或者標準檢查指導書，定期的人員培訓與考核，保證執(zhí)行落地，TPM管理，“全員生產維修”，通過建立一個全系統員工參與的生產維修活動，使設備性能達到更優(yōu)。定期的測量系統分析保證量具滿足產品與過程要求，實施統計過程控制SPC對生產過程進行分析評價，根據反饋信息及時發(fā)現系統性因素出現的征兆，并采取措施消除其影響，使過程維持在僅受隨機性因素影響的受控狀態(tài)，以達到控制質量的目的。

另外，關于客戶管理，幾個要點：快速響應，真誠溝通，換位思考抓住客戶真實需求，數據說話，有理有據，客戶滿意，合作雙贏。（*質量控制內涵廣泛，筆者拋磚引玉）

特情突發(fā)，安全返航--質量異常處理與質量改進(Quality Problem Solve & Quality Improvement)

場景十一：飛機在9800米的高度巡航，突然駕駛艙右側內風擋出現了裂紋，機長立即申請下降高度進行返航，就在此時，風擋玻璃突然破裂脫落，駕駛艙瞬間釋壓，巨大的吸力一度將副駕駛半個身子都吸出了窗外。

場景十二：副機長返回駕駛艙，將副駕駛拉回座位，自動駕駛系統和多數儀器也突然失靈，巨大的噪音使機組無法與地面建立聯系。機組人員只能按規(guī)定將應答機調至7700（緊急遇險信號）

場景十三：乘務長平息乘客騷亂，乘務長：“請相信我們機長，他一定能帶我們回去”

場景十四：機長臨危不亂穿越云團，在民航西南空管局，空軍空管（空軍清空航班附近空域，交民航空管調度），成都機場控制塔臺，各方配合保障下，順利返航（成都機場清空四條跑道，）

場景十五：地勤，應急部隊，消防，醫(yī)護，快速響應處置傷員

場景十六：成都空港恢復正常。

以上場景，呈現一個典型特情事件發(fā)生，迅速處理的過程。有幾個關鍵的點，事件第一時間發(fā)生，擋風玻璃出現裂紋的同時，迅速回報空管部門申請下降高度進行返航，短時間迅速響應做出決策，并將信息傳遞到空管部門；雙機長機制起到重要作用（拉回副駕駛，幫機長和副駕駛帶上氧氣面罩）；乘務組快速平息了乘客騷亂，穩(wěn)定了乘客情緒，避免影響機組返航作業(yè)，避免了機上人員傷亡擴大；空軍空管，西南空管，氣象部門，成都機場，應急響應部門，多部門聯合行動，確保飛機成功備降成都。電影中沒有呈現的此事件后續(xù)，針對風擋玻璃的碎裂原因，中國民航局針對同批次飛機的風擋玻璃進行專項檢查。整個特情事件處置過程類似一個簡化的8D流程，體現了8D方法的內核：團隊導向型問題解決過程。下面筆者介紹兩個質量異常處理與質量改進工具方法：8D流程和6sigma DMAIC方法。

8D問題解決法（Eight Disciplines Problem Solving，縮寫：8D）也稱為團隊導向問題解決方法或8D report，是一個處理及解決問題的方法，8D問題解決法的目的是解決持續(xù)發(fā)生的問題，或者重大質量問題，或者客戶要求回復的質量投訴。8D問題解決法依照PDCA的循環(huán)，其作法如下：D1 - Problem Description，描述清楚問題，5W2H；D2 - Team Members，建立團隊：建立一個團隊，由有產品或制程專業(yè)知識的人員組成；D3 - Containment Action，為限制此問題造成之損失進一步擴大，制定并執(zhí)行臨時性的圍堵措施；D4 - Root Cause Analysis 根因分析，5M1E（Man/Machine/Material/Method/Measurement/Environment），5why或是魚骨圖來根據問題或是其影響來標示其原因。用統計工具列出可以用來解釋問題起因的所有潛在原因，再分別針對每一可能原因予以測試,最終確定產生問題的根本原因。D5 - Corrective Action Plan,確定改善對策計劃；D6 - Corrective Action Verification，驗證改善對策有效性；D7 - Preventive Action，為了避免此問題或類似問題再度發(fā)生，修改管理系統、操作系統、實務及流程。D8 - Congratulate Team 感謝團隊成員：認可團隊整體的貢獻，需要由組織正式的感謝團隊。

6sigma DMAIC，DMAIC是六西格瑪管理中流程改善的重要工具。

六西格瑪管理不僅是理念，同時也是一套業(yè)業(yè)績突破的方法。它將理念變?yōu)樾袆?，將目標變?yōu)楝F實。DMAIC是指定義Define、測量Measure、分析Analyze、改進Improve、控制Control五個階段構成的過程改進方法，一般用于對現有流程的改進，包括制造過程、服務過程以及工作過程等等

此外，lesson learnt和復盤也是常用的質量改進工具。

冰山之下-----管理支持系統（實時飛行數據監(jiān)控與數據互聯互通系統，多部門調度響應配合）

冰山之下-----管理支持系統（實時飛行數據監(jiān)控與數據互聯互通系統，多部門調度響應配合）

電影中，機長是當之無愧的英雄，他的臨危不亂、果斷應對、正確處置，確保了機上全部人員的生命安全。英雄背后強大的管理支持系統：實時的飛行數據監(jiān)控，空軍空管，民航空管，航空氣象，應急管理等系統數據互聯互通，迅速響應，有效執(zhí)行，共同的努力下保證了英雄機長成功安全返航?；氐劫|量管理，理想的質量管理系統是數據化，可視化，自動化，并與企業(yè)內的其他IT系統SAP/ERP/PDM/JIR/OA等耦合形成數據的互聯互通。雖然目前國內的管理信息化水平參差不齊，隨著5G物聯網，智能制造，大數據，人工智能的發(fā)展應用，質量管理將加速融入企業(yè)智能數據系統。

《中國機長》沒有大場面，沒有浪漫，也沒有《薩利機長》的人性與制度探討，力求貼近真實事件，全方位展示了空地各崗位上平凡人的專業(yè)與職業(yè)，他們都是平凡的英雄。

“敬畏生命、敬畏規(guī)章、敬畏責任”

學習，共勉。